自己負担を
さらに軽減する仕組み

高額療養費制度には、患者さんの負担額をさらに軽減する仕組みとして「多数回該当」と「世帯合算」という特例措置があります。

多数回該当とは、当月を含む、直近12か月間のうちに3回以上、高額療養費制度の適用があった場合、4回目以降は「多数回該当」となり自己負担限度額がさらに軽減されます（図1）。なお、自己負担限度額の適用区分については、「自己負担限度額について」をご確認ください。

1か月を単位として1人分の医療機関等の窓口での支払いでは自己負担限度額を超えていなくても、同じ世帯で、同じ公的医療保険に加入している方が医療機関を受診していた場合、窓口での支払い額を合算することができます。これを「世帯合算」といいます。合算額が一定額を超えたときに、超えた分が高額療養費として支給されます。69歳以下の場合は医療機関等に支払った同じ月の自己負担額を、受診者ごとに医療機関別、医科・歯科別、入院・通院別に分け、それぞれで自己負担額が21,000円以上になったもののみ合算することができます（図4）。
また、同居し同一生計を立てていたとしても、例えば夫が75歳以上で後期高齢者医療制度に加入しており、妻は国民健康保険に加入している場合、加入している医療保険が異なるため合算することはできません。

高額療養費の支給は、医療機関などから提出された診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行われるため、決定までに3か月程度時間がかかってしまいます。そこで、高額療養費として払い戻される予定の約8割を、医療機関での高額な医療費の支払いに充てるための費用として無利子で貸し付けを行う制度が「高額医療費貸付制度」です。貸付後の残額は、レセプト審査後に高額療養費として被保険者に支給されます。「貸付という言葉から返済が発生するのではないか」と考える方も多いですが、実際には高額療養費を前払いするようなもので、返済は不要です。

加入している健康保険によっては、さらに自己負担額を抑えるための制度を設けている可能性があります。「付加給付」や「一部負担金払戻金」など、健康保険組合や共済組合などによって名称は異なりますが、この制度がある健康保険組合では医療費の自己負担額が、組合が定めた一定額を超えた場合、その超過分が払い戻されます。支給は原則自動で行われ、申請不要の場合が多いですが、組合により条件や上限額、対象範囲が異なります。