ここまで進んだがんのチーム医療
～胃がんチーム医療の実際
取材させていただいた方々
京都大学医学部附属病院 京大病院がんセンター
第1回＜インタビュー＞
副院長※/がんセンター長 ※取材当時 現・院長 高折 晃史 先生
第2・3回＜座談会＞
腫瘍内科 教授 武藤 学 先生
腫瘍内科 特定教授 松本 繁巳 先生
腫瘍内科 講師（胃がん・GISTユニット長） 松原 淳一 先生
消化管外科 教授 小濵 和貴 先生
消化管外科 病院講師※ ※取材当時 現・講師 久森 重夫 先生
上段左から高折先生、武藤先生、松本先生、下段左から松原先生、小濵先生、久森先生
がん診療において「チーム医療」は今や当たり前のこととなり、一人の担当医ではなく多科・多職種が連携し合って治療や支援を進めていく時代となりました。専門施設では院内のさまざまな診療科の医師や看護師、薬剤師をはじめとするスタッフが連携し、患者さん一人ひとりの状態に合わせてより最適な医療を提供するための体制づくりが進んでいます。
そこで今回は、京都大学医学部附属病院の副院長で京大病院がんセンターのセンター長を務めておられる高折先生に、専門施設におけるがんのチーム医療のありかたについてお話を伺うとともに、腫瘍内科および消化管外科の先生方に胃がんのチーム医療の実際についてお話を伺いました。
【取材】 インタビュー：2020年12月21日（月） 京都ガーデンパレス 座談会：2021年7月30日（金） 京都ホテルオークラ
第3回 専門施設が担う胃がん治療の展望
公開：2022年6月13日
更新：2024年9月
第3回では、引き続き武藤先生の進行により、専門施設が担う胃がん治療の展望をテーマに、新しい治療法の話題や先生方から患者さんへのメッセージを伺います。
がんゲノム医療の臨床応用に向けて
武藤先生（腫瘍内科） がん治療の光明となる話題としてがんゲノム医療があります。がん細胞に起きている遺伝子の変異について検査し、それに合う薬剤を投与して治療効果を上げ、副作用も軽減させていこうという取り組みが世界中で広がっています。今、胃がんの分野ではどのようながんゲノム医療が期待されているのか、松原先生に解説していただきます。
松原先生（腫瘍内科） 胃がん領域では、遺伝子検査としてマイクロサテライト不安定性検査*が保険適用となっています。この検査では胃がん患者さんの5％程度が陽性になります。その場合は、胃がんの初回抗がん剤治療で保険適用になった免疫チェックポイント阻害剤の効果が高いことが知られています。また、HER2の検査も治療開始時に行う保険適用の検査です。一方、標準治療の効果が不十分で他に適した治療がないという段階では、数百という遺伝子を一度に調べられる「がん遺伝子パネル検査」が保険適用となり、がんゲノム医療中核拠点病院・連携病院で行っています。
＊：ゲノム（DNAのすべての遺伝子情報）には、数個のDNAの短い文字列が何度も繰り返す部分があり、マイクロサテライトと言います。マイクロサテライト不安定性とは、この繰り返し回数に異常が起こった状態で、がんが発生しやすい状態と考えられています。免疫チェックポイント阻害剤は、マイクロサテライト不安定性が確認されたがんに対し高い有効性が期待されます。
武藤先生 遺伝子検査で特定の変異が見つかって、それに合う薬剤であれば高い効果が期待できますね。もちろんすべての患者さんに見つかるわけではありませんが、将来的に発展する分野であると期待しています。
リアルワールドデータ（RWD）の活用に向けて
●NCD（National Clinical Database）とは
武藤先生 これまでは、臨床研究に登録された一定の条件を満たす患者さんのデータに基づいて、診断や治療が進歩を遂げてきました。その一方で、複数の合併症を持っている方の治療や、さまざまな副作用をどのようにマネジメントするかについて、実際の診療の場（実臨床）で起きているデータ（これをリアルワールドデータという）を活用しようという動きも世界的に広がっています。日本の外科領域ではNCD（National Clinical Database）という全国規模のデータベースがあり、手術の成績向上や術後の管理面で役立てられています。NCDについて小濱先生に説明していただきます。
小濱先生（消化管外科） 胃がん領域において、NCDには全国の手術症例の95％が集められており、まさしくリアルワールドのデータベースとなっています。国内の手術がどれくらい、どのような術式で行われていて、どのような合併症が発生しているかというデータを収集し、それを解析することによってより良い治療法を見つけ、治療結果（アウトカム）を改善していくことを目的としています。
武藤先生 それによって手術の安全性や危険因子などが解明されていけば、より安全な外科手術ができるわけですね。
小濱先生 臨床研究のように同様な背景の患者さんを対象としたものではなく、まさに日本の現在の患者さんがどういう状況下にいるかというリアルなデータです。そうしたデータを駆使して患者さんのアウトカムの改善につなげていくことは重要です。
武藤先生 そのデータ収集のためには患者さんからのご協力も必要ということですね。それにはもちろん患者さんの同意が必要です。
●薬物療法のRWD
武藤先生 薬物療法においては実臨床でのデータはどのように管理されているのか、松本先生に説明していただきます。
松本先生（腫瘍内科） 実臨床の薬物療法の副作用データの管理は、手術データに比べると難しいと言わざるを得ません。電子カルテのデータがそのまま解析データとして使えるわけではないので、データベース化するためには工夫が必要になります。現在、われわれはそのための仕組みを作り、電子カルテのデータを解析データとして蓄積できるように研究を進めています。
武藤先生 薬物療法は主に2～3週間のペースで患者さんが通院され、その時には副作用の状況を伺いますが、ご自宅では治療記録ノートや手帳にメモしていただくことが多いようです。例えば、スマホやタブレットにご自身が副作用状況を入力して、万が一副作用が重くなりそうな予兆などがあれば注意喚起ができるシステムができればよいと思います。
松本先生 それも大きな研究テーマです。スマホを使って、自宅で副作用を入力していただき、それを病院でも見られるという仕組みを作って研究を始めているところです。
武藤先生 ご自宅で患者さんが健康管理もできますし、副作用症状の変化も理解しやすくなって、より安心して治療を受けられるようになるかもしれませんね。
さらなる治療成績の向上を目指して
●腹腔鏡手術、ロボット支援下手術の技術認定制度
武藤先生 胃がんの外科治療については開腹手術よりも腹腔鏡手術が主流になり、腹腔鏡下でのロボット支援下手術も増えてきました。そこに技術の差はあるのか、小濱先生、説明をお願いします。
小濱先生 日本の外科医は手術が上手いと言われていますが、やはり技術に個人差はあり、経験の差もあります。その技術を見える化するために、腹腔鏡手術には技術認定制度があり、胃がん領域についても指導医のレベルに達しているかどうかという審査を日本内視鏡外科学会が行っています。これは4人中1人が合格するかどうかという非常に厳しい認定試験です。ロボット支援下手術についても専門のトレーニングを積んだという認定があり、その資格を有する医師しかロボット支援下手術はできません。
●薬物療法の展望
武藤先生 今後さらに胃がんの治療薬や併用療法の選択肢が広がることで外科手術を行う患者さんにおいても、術前・術後の薬物療法によって治療成績がさらに向上することを目指しています。
新たな作用の薬剤が登場すれば、従来と異なるさまざまな副作用が起こることも想定されるので、集学的治療として、多くの診療科の先生に協力していただきながら、よりよい治療成績をあげる体制作りが、今後ますます必要になっていくと思います。
小濱先生 胃がん診療にはこれからさらにチーム医療が必要になっていくということですね。外科と内科の連携だけでなく、多くの診療科や看護師、薬剤師、栄養士などの多職種の協力が必須です。チームで情報共有し、協力して患者さんを支えていきたいと思います。
患者さんへのメッセージ
久森先生（消化管外科） 胃がんという病気はピロリ菌の除菌により以前に比べて減ってきており、一方でその治療法が専門的に分かれたことから、今後は胃がんを集学的に治療できる施設の存在がより重要になると考えています。われわれ京都大学では、各診療科のエキスパートや、多職種スタッフ全員が協力して治療に臨みたいと思っています。そこで確かな医療を提供できるように、私自身もチームの一員としてお役に立てるよう努めます。一緒に頑張りましょう。
松原先生 ガイドラインに沿った標準治療を提供するのは当然のこととして、プラスアルファとして患者さん一人ひとりの体力や合併症などの状況、ご自身の人生観も考慮することが大切です。がんという大変な病気を患い、前向きに取り組む患者さんの心のサポートも含めて、一緒にがんと闘っていこうという思いで治療方針などの決定を行っています。もし疑問がありましたら、ぜひ医師、看護師、薬剤師などの医療スタッフに聞いていただけたらと思います。病気はつらいことではありますが、一緒に闘っていきましょう。
松本先生 世界的に患者さん中心の医療へと考え方が変わってきています。医師・病院だけに任せず、患者さんもぜひ積極的に治療選択の話し合いに参加してください。われわれ医師とスタッフみんなで最良の方法を考えていきましょう。患者さんも一緒に知識を得ながら、治療に参画していただきたいと思います。そうすることによって、治療の結果にも納得いただけるのではないかと思います。スタッフみんなでサポートします。
小濵先生 胃がん治療は長く手術が中心でしたが、薬物療法も抗がん剤だけでなく、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害剤を用いた治療がどんどん進歩しています。外科医としても手術だけではなく、腫瘍内科、消化器内科の医師たちとの連携が非常に重要になってきています。ピロリ菌の除菌などが進み、胃がんの患者さん自体は減ってきていますが、手術が難しいコンバージョン手術になる患者さんはおそらく減らないと考えられます。そうした患者さんに対して、外科医としては痛みや体への負担が少なく、なおかつがんを取り切るという、質の高い手術を提供していきたいと考えています。
武藤先生 本日は胃がんの最新情報をわかりやすく提示していただきながら、チーム医療について外科、内科の立場からお話を伺うことができました。医学は年々進歩し、胃がんの治療成績は向上しています。それに伴い治療法は複雑になりますので、患者さんから見ると自分は一体どういう治療を受けられるのかという不安もあるでしょうし、理解するのが難しいこともあると思います。患者さん中心の医療という、ご本人が納得をした上で治療を受けるという流れが世界的にも広まっています。不安を持ったまま治療を受けるのではなく、わからないことがあればすぐに相談していただきたいと思います。
医療スタッフと患者さんやご家族がお互いに理解を深めて、患者さん一人ひとりにとって最適な医療を提供するというのがわれわれのモットーです。安心して病院を受診していただき、最善の治療を受けていただくことを切に希望しております。
武藤先生の進行により、胃がんのチーム医療の実際について内科・外科それぞれの先生からわかりやすい言葉でお話しいただきました。大学病院では多科・多職種での連携によって今日の胃がん治療が支えられているとともに、将来に向けての治療法や副作用管理の研究も進んでいることがわかりました。
病気になって不安であっても、チーム医療によって各科の専門医とさまざまなスタッフがサポートしてくれます。わからないこと、心配なことはしっかり相談し、前向きに治療に取り組むことが大切ですね。
先生方、本当にありがとうございました。