進化する外科治療～患者さんにやさしい手術治療を目指して
吉田 和弘先生※
※前所属 岐阜大学大学院医学系研究科 消化器外科・小児外科学 教授 岐阜大学医学部附属病院 病院長
胃がんの手術といえば、かつてはお腹を大きく切開する開腹手術を指すものでしたが、現在は患者さんの体にやさしい低侵襲の治療が主流となっています。早期の胃がんについては内視鏡治療あるいは腹腔鏡下手術が標準となり、さらには新しい選択肢としてロボット支援下手術も増加しています。また、これまで手術が不可能と思われた進行がんについても、薬物治療などによりがんを小さくして切除を可能にする集学的治療＊が実績を上げています。
吉田先生は、患者さんにやさしい低侵襲手術の普及とその人材育成に注力なさるとともに、長年にわたって胃がんの集学的治療の研究に取り組んでおられます。進化する胃がんの手術と今後の展望についてお話を伺いました。
＊がんの三大治療法である外科治療、薬物治療、放射線治療から2つ以上を合わせた治療方法。
ここでは主に外科治療と術前・術後化学療法の組み合わせのこと。
【取材】2020年12月 岐阜大学医学部附属病院
術後薬物療法の副作用管理
第2回では、胃がん手術後のフォローアップと、術後薬物療法の副作用の管理について伺います。
胃がん手術の術後合併症にはどのようなものがあるのでしょうか？
基本的には、開腹手術であろうと腹腔鏡下手術であろうと起こりうる合併症は同様です。ただし、頻度が異なります。
術後合併症は、手術1日目、2日目、3日目、1週間という時間経過によっても起こる症状が異なってきます。術中および術後の出血については、開腹手術と比べて腹腔鏡下手術では出血量は少なく、輸血の頻度も少なくなりました。しかし、抗血栓薬（血液をサラサラにする薬）を使っている患者さんも少なくないので、術中に確実に止血をすることには変わらず気をつけています。
術後翌日あたりからは肺炎が起こることがあります。肺炎は、手術の傷が大きいと息が大きく吸えないためになりやすいのですが、腹腔鏡下手術では傷が小さいことが特徴ですから、歩行の開始が早くなり、動くことで大きな呼吸もできるので、痰も出やすく肺炎も起こしにくくなります。もちろん、傷が小さいので患者さんは痰を出す時の痛みも少ないです。
胆嚢炎(たんのうえん)は開腹・腹腔鏡下手術ともに同程度の頻度で起きますが、腹腔鏡下手術では腸(ちょう)閉塞(へいそく)＊は少なくなります。腸閉塞とは、お腹を開けた時に空気に触れることで腸の癒着が起こりやすくなるために発症します。
4、5日目には縫合(ほうごう)不全(ふぜん)＊＊が見つかることがあります。ただし、現在はステープラーといって文具のホッチキスのような器具で傷口を止めますから、縫合不全は非常に少なくなっています。
＊：様々な原因により腸管の内容物（食べたものや胃液、腸液、ガス）などが詰まってしまう状態。それによって、腹痛や吐き気、嘔吐など様々な症状を引き起こす。
＊＊：外科手術で縫い合わせた部位がうまくつながらず、縫い目が開いてしまうこと。
胃がんの外科治療は開腹手術に変わって腹腔鏡下手術が主流となりました。体にやさしい低侵襲の手術が増えた結果、合併症の頻度も低くなっているということですね。
術後の食事はどのように摂ったらよいのでしょうか？
胃切除した場合に起こりうる症状として、代表的なのがダンピング症候群です。食後早期に腹痛や下痢、嘔吐などが起こる早期ダンピング症候群、食後2～3時間後に全身脱力感や倦怠感などが起こる後期ダンピング症候群があります。ですから、昔から言われているように、食事はよくかんで、時間をかけて食べるということは大切です。
かつては胃切除後1週間程度は食事ができませんでしたが、今は2日目から水分摂取が開始されます。すると腸管が動くわけですが、免疫の働きを司るリンパ球の多くは腸に存在するため、リンパ球と腸内細菌の働きにより免疫系の活性化が期待できます。結果として、感染予防や、体力の回復に繋がることになります。
術後の栄養管理については、どのような注意が必要でしょうか？
早期に食事が摂れるようになった方でも、経口的栄養補助（ONS）といって、食事にプラスして200～300kcal程度の栄養剤を経口摂取していただくことがあります。なぜかというと、胃がんの術後は10％程度の体重減少が起こりやすく、15％くらいの減少で下げ止まりにはなるものの、体重減少による体力低下が危惧されるからです。例えば、高齢の方が胃切除後に抗がん剤治療を行う場合は、半年程度は経腸栄養のチューブを留置して栄養補助を行うような手段も考えられます。
このように栄養管理は非常に大切ですから、術後の患者さんには定期的な通院をしっかり続けていただき、心配な点があれば経口的栄養補助や栄養士さんによる指導といった介入を行います。術後の抗がん剤治療を行う方にとっては、体力を維持し、再発予防に向けて患者さん自身のコンプライアンス（服薬順守）を高めるためにも、栄養は重要な課題です。
食事習慣について、よくかんで少しずつ食べるということはよく言われることですが、術後の体力を維持して再発を防ぐ治療をするためにも、栄養管理という視点が大切だということですね。
術後薬物療法の副作用にはどのようなものがありますか？
ステージⅡ（リンク：胃がんの診断と治療 治療方針の決定 病期（ステージ）による分類）以上の胃がんでは、再発予防のために術後薬物療法として主に経口の抗がん剤が処方されますが、注射剤が用いられることもあります。
経口剤の副作用の中で患者さんの訴えが多い症状は食欲不振や下痢といった消化器症状です。食事を摂りつつ、そうした症状をうまくコントロールしていかなくてはなりません。また、抗がん剤は白血球数の減少などを起こすことがあり、自分では気づきにくいので、診察時の検査が重要です。
副作用の管理については、担当医だけでなく、薬剤師の役割が非常に大きいです。薬に関する詳しい情報も聞けますし、お薬手帳を通じて相談することもできますので、気になることは薬剤師に相談するのも良い方法です。
術後の患者さんのフォローについて、今後はどのような展開を考えていらっしゃいますか？
ポストコロナの時代に向けて、診療や服薬指導、副作用のモニタリングにオンラインあるいは使い勝手の良いSNSを用いることを計画しています。具体的には、かかりつけ医に私たち専門医の外来の役割を担っていただけるよう、かかりつけ医と専門医と患者さんとをオンラインもしくはSNSで繋ぎ、その間に薬剤師が入るような形の服薬指導を目指しています。実現すれば、患者さんは今まで以上に気軽に相談できるのではないかと期待しています。
新型コロナの影響で、医療者の間でもオンラインカンファレンスなどが当たり前にできるようになり、むしろその便利さがわかってきました。今、Society 5.0＊に向かって、国としてもオンライン診療の整備を加速させています。今後の医療は、感染予防対策で外出を控えたい患者さん、あるいは遠方で通院が難しい患者さんにとっては便利なシステムへと進化していくと期待されますので、当院でも積極的に整備を進めていきたいと考えています。
＊： AIやIoT、ロボット、ビッグデータなどの革新技術をあらゆる産業や社会に取り入れることにより実現する新たな未来社会の姿のこと。
狩猟社会（Society 1.0）、農耕社会（Society 2.0）、工業社会（Society 3.0）、情報社会（Society 4.0）に続く、
新たな社会を指すもので、日本が目指すべき未来社会の姿として初めて提唱された。
栄養管理や抗がん剤の副作用で困った時は、決して自分で判断せずに医師や薬剤師に相談することが大切ですね。ポストコロナの時代に向けて、オンライン診療や服薬指導はますます広がっていきそうです。
第3回では、腹腔鏡下手術のための人材育成の取り組みと、胃がん治療の今後の展望についてお話を伺います。